钦州市城乡居民大病保险服务指南（2021版）
钦州市城乡居民大病保险服务指南
（2021年度）
1、什么是城乡居民大病保险
城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
二、承办钦州市城乡居民大病保险的商业保险机构
承办钦州市城乡居民大病保险的商业保险机构是中国太平洋人寿保险股份有限公司钦州中心支公司。
三、钦州市城乡居民大病保险的保障对象
参加钦州市城乡居民基本医保的全体参保人员。新参保、中断参保、逾期参保及新生儿等缴纳基本医疗保险费的人员，按基本医保待遇生效时间享受大病保险待遇。
四、钦州市城乡居民大病保险的保险费和保险金额
城乡居民大病保险的保险费从基本医保基金中列支，参保人员个人不需缴费；在同一个结算年度内，大病保险最高支付限额为50万元。
五、钦州市城乡居民大病保险的保险期限
大病保险期限与城乡居民基本医疗保险一致，以自然年度为保险年度，即从每年1月1日零时起至12月31日24时止。
六、钦州市城乡居民大病保险的保障范围
大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分）的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。
七、不纳入大病保险支付范围
（一）《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围》以外的药品费用；
（二）《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》以外的医疗服务项目费用；
（三）国家和自治区医疗保障部门规定的其它不予支付的费用。
八、钦州市城乡居民大病保险的支付标准
大病保险起付线为人民币8000元整，参保居民在一个保险年度内住院（含多次住院），只负担一次大病保险起付线，起付线以上由大病保险资金报销后剩余费用不再重复参与累计计算。
参保居民一个保险年度内经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按表中的比例分段支付：
起付线标准以上（万元） | 本市、北海市、防城港市支付比例 | 自治区内、外备案支付比例 |
转院备案支付比例 |
异地未备案支付比例 | ||
自治区内 | 自治区外 | 自治区内 | 自治区外 | |||
0-5（含5） | 60% | 60% | 60% | 60% | 45% | 40% |
5-10（含10） | 70% | 70% | 65% | 60% | 55% | 50% |
10以上 | 80% | 80% | 75% | 70% | 65% | 60% |
九、城乡特殊困难人员大病保险的支付标准
属于我市城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的，在以上大病保险报销比例基础上提高10%，起付线降低50%，并取消城乡居民大病保险封顶线。
起付线标准以上（万元） | 本市、北海市、防城港市支付比例 | 自治区内、外备案支付比例 |
转院备案支付比例 |
异地未备案支付比例 | ||
自治区内 | 自治区外 | 自治区内 | 自治区外 | |||
0-5（含5） | 70% | 70% | 70% | 70% | 55% | 50% |
5-10（含10） | 80% | 80% | 75% | 70% | 65% | 60% |
10以上 | 90% | 90% | 85% | 80% | 75% | 70% |
十、定点医疗机构大病保险一站式即时结算
（一）钦州市内
参保人员在钦州市基本医保定点医疗机构住院或特殊慢性病就诊时，发生的医疗费用达到城乡居民大病保险补偿范围的，定点医疗机构在办理基本医保费用结算的同时，进行城乡居民大病保险一站式即时结算，参保人只需交纳基本医保报销金额、大病保险赔款以外，应由个人承担的部分医疗费用即可出院。
（二）钦州市外
参保人员在钦州市外（包括自治区外）医疗机构住院治疗，发生的医疗费用达到城乡居民大病保险补偿范围的，定点医疗机构通过自治区或国家异地就医结算平台办理基本医保费用结算的同时，进行城乡居民大病保险一站式即时结算，参保人只需交纳基本医保报销金额、大病保险赔款以外，应由个人承担的部分医疗费用即可出院。
十一、非一站式即时结算大病保险理赔
参保人员因故不能在定点医疗机构进行大病保险一站式即时结算的，可就近向镇（街道）医保经办机构，也可直接到县（区）医保经办机构递交材料，“一单制”办理基本医疗保险报销和大病保险理赔。
办理大病保险理赔申请时应提交以下材料：
（一）患者本人身份证及参保证明、银行账号、转诊转院审批单；住院发票、疾病诊断证明、费用清单、出院记录；若外伤（中毒）住院的还应提交入院记录及受伤（中毒）情况说明。
（二）特殊慢性病门诊治疗的，应提交特殊慢性病证、门诊发票及对应的门诊病历记录等相关材料。
（三）委托他人办理、申领大病保险赔款的，应提供授权委托书及双方身份证明；患者身故的，由法定继承人提出申请，需提供与身故患者的关系证明及继承人的身份证明材料及其他相关证明。
十二、钦州市城乡居民大病保险服务网点
（一）钦州市城乡居民大病保险服务中心
地址：钦州市永福西大街2-1号太平洋寿险钦州中心支公司一楼服务大厅
电话：0777-2562015
（二）钦州市医疗保障局大病保险服务点
地址：钦州市兴桂路体育中心主场馆
电话：0777-2561303
（三）钦北区大病保险服务点
地址：钦州市钦州湾大道政通街4号钦北区医保局一楼大厅
电话：0777-2561305
（四）钦南区大病保险服务点
地址：钦州市扬帆大道2号“恒祥豪苑”7#号10楼
电话：0777-2561306
（五）灵山县大病保险服务点
地址：灵山县广场路14号灵山县医疗保障局一楼服务小厅
电话：0777-6218002
（六）浦北县大病保险服务点
地址：浦北县越新路121号人社局一楼城乡居民医疗保险服务大厅
电话：0777-2561308
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